患者用 登録・修正依頼窓口

このフォームは患者さんからの医療機関登録申請フォームです。医療機関関係者はこちらからご登録ください。

MedicalDB 患者申請用 医療機関情報登録・修正申請フォーム

※登録・修正完了まで3営業日程度頂戴しております。
提携サイトは1週間から1か月かかる場合もございますのでご了承ください。
メールでのご連絡はしておりませんのでご了承ください。

 

※医療機関・治療院の方はこちらから送信いただいても変更できません。
無料登録をしていただき修正を行ってください。


ご連絡者様氏名 (必須)
メールアドレス
施設との関係 (必須) 患者
近隣住民
以前勤務していた
その他
修正内容 (必須) 情報修正
閉院
新規開業
移転
その他
医療機関・治療院名 (必須)
電話番号 (必須) 弊社サイトに掲載されている電話番号を入力ください。
住所 (必須)
ホームページアドレス
修正内容等 (必須)

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